Ihre persönlichen Daten:
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Frau
Herr
Nachname
Vorname
Strasse, HS-Nr.
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Ort
Geburtsdatum
Telefon
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Angaben zur gewünschten Versicherung:
Versicherungsbeginn
frühestens mit Eingang beim Versicherer
Zahlungsweise
- bitte auswählen -
Monatlich
Vierteljährlich
Halbjährlich
Jährlich
Tarifart
Bitte hier entsprechenden Tarif durch Klick in das Viereck auswählen:
Tarifart
Laufzeit 10 Jahre ohne SB (*)
Laufzeit 10 Jahre mit 150 € SB (*)
Laufzeit 5 Jahre ohne SB (*)
Laufzeit 5 Jahre mit 150 € SB (*)
Laufzeit 1 Jahr ohne SB (*)
Laufzeit 1 Jahr mit 150 € SB (*)
Tarif 1 – einfacher Satz der GO
Tarif 2 – zweifacher Satz der GO
(*) = Monatsbeitrag
Hinweis: Bei Tod oder Abgabe des Hundes endet auch sofort die Versicherung – unabhängig von der Länge der Restlaufzeit
Angaben zum Hund:
Name
Geschlecht
- bitte auswählen -
Rüde
Hündin
Rasse
Geburtstag des Hundes
Farbe
Täto-Nr.
falls nicht vorhanden bitte NULL eintragen
Ist der Hund kastriert oder sterilisiert?
- bitte auswählen -
ja
nein
Ist der Hund trächtig?
- bitte auswählen -
ja
nein
Besteht/Bestand eine Scheinschwangerschaft?
- bitte auswählen -
ja
nein
Seit wann ist der Hund in Ihrem Besitz?
Stammt der Hund aus dem Tierheim?
- bitte auswählen -
ja
nein
Bestehen oder bestanden Mängel oder Mißbildungen?
- bitte auswählen -
ja
nein
Bitte ggfl. hier Mängel erläutern
Angaben zum Tierarzt:
War oder ist der Hund erkrankt und in tieräztlicher Behandlung?
Falls ja wann und weshalb?
Wenn ja bei welchem Tierarzt?
Haustierarzt, Name & Anschrift
Lastschrift ist zwingende Voraussetzung:
Zur Sicherheit Ihrer Angaben: Die Daten werden uns verschlüsselt übermittelt. Sie sind also nicht für fremde Personen einsehbar. Wenn Sie Ihre Bankdaten hier nicht angeben möchten, verfahren Sie wie folgt: Tragen Sie in die Felder ein X ein oder rufen Sie uns unter (02041) 77 44 7 - 44 (Mo-Do von 08.30 - 15.00 Uhr, Fr von 8.30 - 12.00 Uhr) innerhalb von
2 Werktagen
an und geben die Bankdaten telefonisch durch oder senden Sie uns diese unter Angabe Ihres Namens per Fax an (02041) 77 44 7 - 79. HINWEIS: Ohne Bankdaten wird der Antrag NICHT bearbeitet, eine Zahlung gegen Rechnung ist leider NICHT möglich!
Konto-Nr.
BLZ
Bank / Sparkasse
Kontoinhaber
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